2013年寧波市職工特種重病醫療互助保障辦法

寧波市職工特種重病醫療互助保障辦法

(2013年)

參保范圍和對象

第一條  凡本市各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和非正規就業組織（包括省部屬在甬單位）的身體健康且未超過法定退休年齡的在職職工，均可依據自愿原則，由本人所在單位工會組織集體參保。集體參保原則上參保人數應占本單位在職職工的80%。

參保手續

第二條  單位辦理參保手續時必須提供以下材料：

1、能正確反映本單位本月或上月在職職工人數報表的復印件一份；

2、參加特種重病醫療互助保障的職工名冊一份和U盤保存的電子版一份（序號、姓名、身份證號,用EXCEL格式制作,見樣表），續保時可從本會網站下載上期參保名單。

3、填寫《寧波市總工會職工醫療互助保障綜合參保單》一式兩聯，并加蓋參保單位工會印章。如同時參加在職住院和女職工安康互助保障，只需填一份參保單。

保 障 費

第三條  繳費方式分兩種，參保單位可任選一種：

1、每人每份的保障費為20元，保障期限一年。

2、每人每份的保障費為60元，保障期限三年；

第四條  被保障人在一個保障期限內最高可參保3份，超出份數視作無效（被保障人保障期未滿提前續保的，只享受續保保障待遇）。

同一單位參保人員的繳費標準和參保份數，一個保障期限內必須統一。

保障期限

第五條  保障期為一年的，保障期限從辦理參保手續次日零時起到一年保障期滿日的二十四時止；保障期為三年的，保障期限從辦理參保手續次日零時起到三年保障期滿日的二十四時止。期滿可按本辦法第十二條另辦續保手續。

特種重病的范圍

第六條  本辦法所指的保障范圍內的特種重病系指被保障人在保單生效之日90天起，首次確診（指以前從未被醫療機構正式確診過，下同）患下列各類疾病（必須經住院治療）：⑴慢性腎衰竭（尿毒癥）；⑵惡性腫瘤；⑶再生障礙性貧血；⑷心臟瓣膜置換手續；⑸冠狀動脈旁路手術；⑹顱內腫瘤手術；⑺主動脈手術；（具體定義見附則）

保障責任

第七條  首次參保執行90天免責期。被保障人于保單生效之日90天起，經本會認定醫院首次確診患本辦法第六條所指的其中一類重大疾病并經住院治療者，可向本會申請領取醫療互助保障金。

第八條  被保障人患本辦法第六條所指一類以上的重大疾病，醫療互助保障金的給付只以其中一類疾病為限，給付醫療互助保障金后，保障責任即告終止。

第九條  醫療互助保障金的給付標準為：

1、當被保障人首次確診患本辦法第六條所指的七類重大疾病之一，并經住院治療后，可申請領取醫療互助保障金10000元（其中惡性腫瘤中凡符合本條第2款所指的病種，則按該款規定的給付標準給付醫療互助保障金）。本會給付醫療互助保障金后，保障責任即告終止。

2、當被保障人首次確診患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各種皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤），并經住院治療后，可申請領取醫療互助保障金3000元；進行手術或放療、化療治療后，可再申請領取4000元手術（放、化療）醫療互助保障金。本會給付醫療互助保障金后，保障責任即告終止。

第十條  建立慰問金制度。即被保障人在90天免責期內并于保單生效之日30天后，首次確診患本辦法第六條所指的其中一類重大疾病，并經住院治療后，可向本會申請領取慰問金1000元。本會給付慰問金后，保障責任即告終止。

第十一條  保障期滿，保障責任即告終止。保障期內不辦理退保手續。

第十二條  被保障人在保障期滿之日起30天內續保，起保日與上期相同并取消90天的免責期（續保時新參保人員除外）。保障期滿之日30天后續保視作首次參保，仍須執行90天免責期。

第十三條  參保單位在參保后的本保障期限內，不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外，但應提供附有新進職工名單的“各基數和變更情況匯總表”,保障期限為參保次日起至本保障期限止）。

除外責任

第十四條  發現以下所列情況之一，本會不負給付各種醫療互助保障金或慰問金的責任：

1、參保人在參保時未據實按80%以上在職職工人數參保；

2、被保障人在保障期內重患參保前曾患相同大類的疾病；

3、被保障人在保單生效之日起90天內（慰問金為30天內）被確診患本辦法第六條所指的重大疾病；

4、參保人或被保障人有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；

5、被保障人在參保或續保時已超過法定退休年齡的；

6、被保障人被醫院錯誤診斷為患本辦法保障范圍內的重大疾病。

第十五條  參保人或被保障人有第十四條第4款所指的行為，本會即終止對其的保障責任。

第十六條  不屬于本辦法保障范圍內的疾病，本會不負給付醫療互助保障金或慰問金的責任。

醫療互助保障金（慰問金）的申請與給付

第十七條  被保障人在保單生效之日30天起，經醫院首次確診患本辦法規定的其中一類特種重病，可由職工所在單位工會代為申請互助保障金或慰問金。程序為：

1、填寫寧波市總工會職工特種重病報告表和職工特種重病醫療互助保障調查委托授權書，同時提供被保障人住院（門診）病歷、首次確診檢查報告單（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手術記錄、出院小結（記錄）及其他有關資料和被保障人身份證復印件交市總工會互助保障服務中心；

2、中心收到資料后，經調查核實無誤后通知單位辦理醫療互助保障金或慰問金的領取手續；

3、參保單位填寫“特種重病醫療互助保障金（慰問金）申請給付審批表”一式三聯并蓋章；

4、由家屬或單位經辦人員隨帶被保障人的身份證原件和銀行帳號（僅限5.1服務卡、農業銀行、工商銀行、寧波銀行）以及代領人身份證原件到市總工會互助保障服務中心領取醫療互助保障金或慰問金。

第十八條  醫療互助保障金或慰問金的申請應在被保障人被首次確診患重大疾病后的1個月內向本會提出。本會收到被保障人材料、手續齊備的申請，在1個月內經調查核實無誤后給付醫療互助保障金或慰問金，特殊情況除外。

其   他

第十九條  為加大對患重大疾病職工的幫扶力度，根據互保資金收支情況，建立醫療補助金制度。（具體辦法由互助保障會另行制訂）

附   則

第二十條  本辦法保障范圍內所指的重大疾病必須符合以下定義：

一、慢性腎衰竭（尿毒癥）

指因兩個腎臟慢性且不可復原地衰竭而必須接受定期血透、腹透治療。

二、惡性腫瘤

指組織細胞異常增生的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛生部“國際疾病傷害及死因分類標準”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

三、再生障礙性貧血

指骨髓中造血干細胞及造血微環境受到損傷后導致造血功能衰竭，使全血細胞減少，表現嚴重貧血、感染出血傾向。

四、心臟瓣膜置換手術

指為治療心臟瓣膜疾病而用人工瓣膜置換一個及一個以上心臟瓣膜的手術（不包括心臟瓣膜的修復、切開成形手術）。

五、冠狀動脈旁路手術

指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科的開胸冠狀動脈血管旁路手術。

六、顱內腫瘤手術

指對生長在顱腔內的良性腫瘤（不包括動靜脈瘤、肉芽腫、囊腫、血腫）施行開顱摘除手術（不包括伽瑪刀等非開顱摘除手術）。

七、主動脈手術

指為了矯正主動脈狹窄、分割或切除主動脈瘤而接受胸、腹主動脈手術，但胸或腹主動脈的分支除外。

第二十一條  本辦法自發文之日起施行。

第二十二條  本辦法由寧波市職工互助保障會負責解釋。